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La Medicina Narrativa e la Medicina Basata sull’Evidenza, ovvero la Evidence Based Medicine, offrono due prospettive distinte ma altamente complementari sull’assistenza sanitaria. Ognuna di esse chiarisce una delle due facce della stessa medaglia, facce che raramente gli operatori sono formati a considerare e gestire insieme. Ancora oggi, la maggior parte dei medici, degli infermieri e degli altri operatori sanitari è pressoché esclusivamente istruita su quella che viene comunemente definita Evidence Based Medicine, sebbene alcuni inizino a considerarla fortemente limitante per il loro percorso professionale. Il disinteresse per l’altra faccia della cura ostacola la comprensione delle dinamiche di attribuzione di significato nella prevenzione, nell’individuazione e nel trattamento delle malattie. Un numero ridotto, seppure crescente, di operatori sanitari è consapevole di questi temi, ma pochissimi sono quelli veramente preparati e che sanno come sfruttare, in ambito medico, ciò che le scienze umane e la medicina narrativa propongono in termini di teoria e pratica.Benché professionalmente attivo nei campi dell’educazione degli adulti e della sanità per oltre 30 anni, è solo negli ultimi due decenni che i miei sforzi si sono concentrati sullo studio dei processi di creazione di significato da parte di individui, gruppi ed organizzazioni. Fu all’Università di Lancaster (Regno Unito) che affrontai per la prima volta le sfide ontologiche derivanti dall’applicazione della Ontologia di Realismo Critico di Bhaskar all’Analisi Critica del Discorso. Lì sviluppai l’Ontologia Bhaskariana Potenziata dal Learnable – ovvero la LEBO o per esteso Learnable Enhanced Bhaskarian Ontology (Magni, 2011)¹, che ho poi recentemente rivisto e ampliato in Magni, Marchetti e Alharbi (2023)². La LEBO (vedi Fig. 1) segue la proposta originale di Bhaskar di considerare la realtà come una dimensione ontologica composta da forze causali che possono, o meno, attualizzarsi nello spazio e nel tempo e possono, o meno, essere/diventare empiricamente rilevabili. Inoltre, la Teoria del Learnable – termine che solo parzialmente è traducibile in apprendibile – sottolinea che non tutto ciò che è reale, attualizzato ed empiricamente esperibile rientra nel radar attenzionale degli individui e della società e/o può essere elaborato dagli esseri umani. La teoria del Learnable incarna ed sottolinea la selettività del sistema cognitivo umano ed evidenzia la rilevanza ontologica ed epistemologica delle dinamiche neurolinguistiche attenzionali quando si tratta di studiare la rilevazione e l’elaborazione della realtà da parte degli esseri umani.

Fig. 1 Rappresentazione grafica della Learnable Enhanced Bhaskarian Ontology – LEBO.

La LEBO parte dal presupposto che il linguaggio è più di un semplice strumento di comunicazione; esso rappresenta il sistema di codifica e decodifica che influenza la nostra percezione della realtà e i nostri processi decisionali, partecipando al complesso processo della semiosi. Il linguaggio ci permette di concettualizzare ed esprimere i nostri pensieri, le nostre emozioni e le nostre esperienze; serve come struttura per organizzare e interpretare le informazioni e ha un impatto sulla nostra comprensione del mondo circostante. Riconoscendo il linguaggio come un sistema di pensiero, cioè come un sistema che sostiene e viene sostenuto da processi intra ed extracranici, gli operatori sanitari possono comprendere meglio ciò che sta alla base delle esperienze e dei comportamenti dei pazienti e di chi li assiste.L’ontologia di Bhaskar è spesso descritta come stratificata e tripartita. La LEBO non solo è quadripartita, ma rispetto all’ontologia che l’ha preceduta introduce anche altre differenze significative, degne di chiarimento e di nota. Mentre la proposta di Bhaskar sembra implicare l’esistenza di una linearità diacronica e unidirezionale, che collega i diversi strati della sua ontologia, le relazioni nella stratificazione quadripartita della LEBO possono essere sincroniche, circolari e multidirezionali (vedi Fig. 2). Queste differenze aprono la strada ad interessanti riflessioni e applicazioni epistemologiche e sembrano rispondere ad alcune delle critiche più rilevanti che Fairclough, Jessop, Sawyers³ e altri hanno ripetutamente mosso all’ontologia di Bhaskar.

Fig. 2 Confronto tra le stratificazioni di Bhaskar e LEBO.

Ecco alcune implicazioni epistemologiche delle diverse prospettive di stratificazione introdotte dalla LEBO. Nella ricerca delle cause degli eventi empirici, un’ontologia diacronica, unidirezionale e lineare dirige la ricerca delle spiegazioni finali solo verso le forze attualizzate in uno spazio/tempo congruo alle ipotesi di ricerca (il che sembra essere rilevante e sufficiente per la Evidence Based Medicine). D’altra parte, grazie alla sua enfasi sulle relazioni sincroniche, circolari e multidirezionali, la LEBO accoglie efficacemente l’impatto di uno o più osservatori e diverse attualizzazioni spazio/tempo, su qualsiasi dato osservato: una flessibilità oggi richiesta dalla maggior parte delle scienze, compresa la Medicina.

Mentre altri testi⁴ forniscono un resoconto completo degli studi relativi alla suddetta ontologia, questo articolo punta a sottolineare il potere integrativo della LEBO e incoraggia i lettori a considerare il ruolo che il linguaggio, in quanto sistema di pensiero, svolge in ambito sanitario. A questo proposito, la LEBO sembra rappresentare un’intrigante cornice ontologica perché rende conto in modo specifico del linguaggio come sistema di pensiero: in altre parole, la LEBO incoraggia a considerare il linguaggio come un insieme di simboli che riflettono, sostengono, modellano e guidano i pensieri umani, piuttosto che come un semplice strumento di comunicazione. Il linguaggio ci aiuta a concettualizzare la realtà, in parole e/o stringhe di parole, dove convergono stratificazioni di pensieri, emozioni ed esperienze. Le metafore concettuali e le similitudini condensano spesso le nostre convinzioni e fungono da strutture linguistiche per catturare, organizzare e interpretare le informazioni, influenzando la nostra comprensione del mondo circostante. Riconoscere il linguaggio e il suo impatto sui pensieri permette agli operatori sanitari di comprendere meglio i processi cognitivi che sono alla base delle decisioni e dei comportamenti loro e dei pazienti.

La LEBO assume il linguaggio come la chiave per effettuare analisi profonde ed ottenere interpretazioni assai ampie delle rappresentazioni simboliche umane che influenzano le persone in qualsiasi contesto, compreso il mondo delle cure. Il linguaggio viene utilizzato per individuare e interpretare le rappresentazioni simboliche più rilevanti, rintracciandone il ruolo nei processi decisionali e nella sollecitazione dei comportamenti. Metafore, similitudini e altri elementi linguistici sono più che semplici dispositivi retorici: hanno un impatto significativo sul modo in cui le persone percepiscono e interpretano le informazioni. L’esame del linguaggio e delle metafore concettuali più comunemente utilizzate in ambito sanitario rivela le convinzioni, i valori e le norme culturali che sono alla base delle decisioni e dei comportamenti di cura che i pazienti, gli assistenti e gli operatori sanitari sono più propensi ad adottare. Questa comprensione può contribuire a informare strategie e interventi di cura più efficaci e personalizzati.Oltre alle aree ontologiche ed epistemologiche, in cui la LEBO può colmare la distanza tra la Evidence Based Medicine e la Medicina Narrativa, la ricerca nel campo dell’Analisi del Learnable offre anche alcune indicazioni operative. Tra queste: una proposta metodologica generale per analizzare il Learnable e quella di una serie di indizi linguistici che possono essere sfruttati per evidenziare, all’interno dei discorsi sanitari e delle narrazioni mediche, le aree in cui la soggettività ed elementi culturali specifici entrano in collisione con gli assunti alla base della Evidence Based Medicine. Collisione che in più occasioni può intervenire, ostacolando la fattibilità, l’efficacia e/o l’efficienza dei protocolli di cura che sono stati tradizionalmente costruiti sulla base di evidenze a livello di popolazione, piuttosto che sulla cura a livello individuale e sulle esigenze della singola persona.

In poche parole, il Learnable Analytical Approach pone l’accento sugli effetti di priming e di attenzione del lessico, della grammatica e della sintassi sul processo decisionale e/o sui comportamenti degli individui e delle comunità di pratica, e quindi dei pazienti, degli assistenti e degli operatori sanitari coinvolti.

1. Nel Lessico, la prospettiva linguistica basata sul Learnable mette in evidenza il legame tra le esperienze sensomotorie, le affordance, la base dei concetti e la loro rappresentazione, il significato delle parole.
2. Nella Grammatica, la prospettiva linguistica basata sul Learnable evidenzia le differenze nella funzione attenzionale di nomi, aggettivi, verbi, avverbi e altri operatori.
3. Nella Sintassi, la prospettiva linguistica basata sul Learnable mette in evidenza come l’ordine delle parole guidi l’attenzione sui diversi elementi rappresentativi all’interno delle stringhe di parole e stabilisca delle tracce/scritture per l’elaborazione dei concetti che hanno un impatto sul processo decisionale e/o sui comportamenti.

Prendiamo il Covid-19 per esemplificare come l’analisi del Learnable possa essere utilizzata per identificare il percorso simbolico intersoggettivo – cioè il learnable medico – lungo il quale i discorsi sanitari sembrano essersi sviluppati durante la pandemia. Un percorso simbolico segnato da alcune scelte lessicali, grammaticali e sintattiche chiave, che hanno caratterizzato le narrazioni utilizzate nelle varie fasi dell’evento pandemico e della sua evoluzione. La pandemia ha infatti fornito numerosi esempi di come le scelte linguistiche possano caratterizzare e vincolare le narrazioni sanitarie, indirizzando successivamente alcune decisioni e azioni chiave di pazienti, medici e altri attori dell’ecosistema sanitario.

A livello lessicale sono lì emerse alcune discrepanze e discontinuità, nel campo semantico di una delle parole che è stata più utilizzate in pandemia – il sostantivo vaccino. Per questa parola – è stato registrato un sensibile cambiamento di significato: l’affordance più rilevante nel determinare il suo significato si è infatti spostata da sostanza iniettabile che previene il contagio, a sostanza iniettabile che minimizza gli effetti del contagio. Non è stato però creato alcun neologismo, per segnare questa evoluzione di significato del termine vaccino. Al contrario, lo stesso sostantivo è stato costantemente utilizzato, ampliando – potenzialmente oltre ogni ragionevole limite – i benefici di cui alcuni vaccini, nonostante la loro ridotta efficacia, hanno potuto continuare a godere: processi registrativi preferenziali e di finanziamento/sostegno pubblico in pubblicità e campagne di vaccinazione.

A livello grammaticale, la chiamata all’azione è emersa dapprima con il frequente ricorso alle trasformazioni da sostantivo a verbo (ad esempio, distanza => distanziare; quarantena => quarantenare), poi la priorità di tali azioni è stata rafforzata con la nominalizzazione dei verbi (ad esempio, distanziare => distanziamento, isolare per prevenire => isolamento preventivo) nei numerosi discorsi e narrazioni relativi alla pandemia. Infine, per proteggere la comunità da fantasmi/paure attesi (cioè gli effetti sociali dirompenti del distanziamento), è stato predicato l’esorcismo linguistico⁵ del “distanziamento sociale” (cioè con l’aggettivo sociale che si contrappone semanticamente al verbo nominalizzato distanziare).A livello sintattico, “Covid-19 è come la peste nel XVI secolo” è la metafora preposizionale⁶ a cui sono riconducibili molte delle discrepanze linguistiche citate. Questa metafora ha cognitivamente classificato il Covid-19 come una malattia mortale ed incurabile, perché tale era la peste nel periodo citato, ovvero nel periodo a cui rimanda l’etimologia della stessa parola quarantena. Un richiamo questo che può aver verosimilmente contribuito a rimandare gli sforzi per trovare una cura, concentrando le risorse e l’attenzione di tutti su misure anticontagio come maschere, quarantene, distanziamento sociale e vaccinazioni.

Malattie ed eventi di guarigione possono essere studiati come discontinuità esistenziali che vengono colte e affrontate dalle funzioni simboliche umane come segni che richiedono l’attribuzione di un significato. Poiché sconvolgono la vita delle persone, mettono a repentaglio il loro senso di benessere e coinvolgono gli individui e la comunità di persone a loro più prossima, in attività simboliche che definiscono nuove relazioni e significati, sembra che queste discontinuità esistenziali accendano una ricerca all’interno dei repertori semantici a disposizione dalle comunità a cui ogni individuo colpito appartiene e/o si identifica. Il linguaggio attivato in queste circostanze svolge un ruolo importante: perché permette alle persone di dare un senso alle loro esperienze, esprimere le loro emozioni e comunicare i loro bisogni, oltre a riflettere linguisticamente alcune delle più importanti discontinuità che gli individui vivono in prima persona. Queste discontinuità linguistiche spesso coesistono con il problema esistenziale e talvolta ne sono addirittura l’origine. Incoraggiamo l’adozione della medicina narrativa e della prospettiva umanistica che offre nell’assistenza sanitaria e nella formazione degli operatori sanitari, perché crediamo che non si possa realizzare un approccio globale e personalizzato alle cure senza riconoscere e collegare gli elementi materiali e immateriali coinvolti nella gestione delle malattie.

In sintesi, vi sono sempre più evidenze cliniche che suggeriscono che i risultati e le esperienze dei pazienti sono migliorati da un’assistenza più significativa e personalizzata. Ciò incoraggia un maggior livello di integrazione dei dati e degli approfondimenti derivati dalle narrazioni dei pazienti e degli assistenti nei programmi di studio e nelle pratiche degli operatori sanitari. L’integrazione della Evidence Based Medicine e della Medicina Narrativa nella formazione medica e nella pratica quotidiana continua a presentare numerose sfide, alcune delle quali di natura filosofica, che la LEBO vuole affrontare fornendo una solida base epistemologica sia alla Evidence Based Medicine che alla Medicina Narrativa. Oltre a colmare il divario tra le prospettive mediche tradizionali e le scienze umane, la LEBO apre le porte all’uso dell’analisi del linguaggio nello studio delle complesse dinamiche di attribuzione di significato, del processo decisionale relativo ai trattamenti e dei comportamenti, ovvero delle pratiche di cura in vari contesti sanitari.

In questo breve testo, spero di aver illustrato a sufficienza non solo i contributi teorici, ma anche quelli pratici che la Teoria e l’Analisi del Learnable possono apportare, concentrandosi sull’impatto dei processi attenzionali guidati dal linguaggio nei discorsi e nelle pratiche sanitarie. Tenendo presente questo, incoraggio gli operatori sanitari a cogliere le opportunità che le scienze umane e la medicina narrativa offrono per riconoscere e affrontare le prospettive e le convinzioni più intime che influenzano i pazienti, gli assistenti e gli altri soggetti interessati nelle loro relazioni con la sanità e il benessere. Per facilitare e realizzare tutto questo, invito i lettori a riconoscere l’importanza del linguaggio come sistema di pensiero e ad affinare le competenze necessarie per identificare, esaminare e risolvere rapidamente le discontinuità che possono essere individuate e affrontate nelle narrazioni e nei discorsi. È giunto il momento di andare oltre la Evidence Based Medicine e di rispondere alla richiesta di una prospettiva più completa. Una tensione verso i Real World Data, ovvero i Dati del Mondo Reale, includendo in tali dati le narrazioni dei pazienti e di chi li assiste, appaiono essere i fattori abilitanti necessari per una Medicina Personalizzata, per interventi assistenziali individualizzati e logiche di appalto basate sul valore. Sono questi i tre ingredienti chiave per ottenere livelli più elevati di efficacia, efficienza e soddisfazione nell’intero ecosistema sanitario.

Note

 (1) Magni, L. (2011). Research proposal for the application of critical discourse analysis to the study of learning cultures. Journal of Critical Realism, 10(4), 527-542.

(2)   Magni, L., Marchetti, G., & Alharbi, A. (2023). Learnable Theory & Analysis. Luiss University Press, Rome.

(3)  Fairclough, Norman, Bob Jessop, and Andrew Sayer. “Critical realism and semiosis.” Alethia 5.1 (2002): 2-10.

(4)  Magni, Luca. “Research proposal for the application of critical discourse analysis to the study of learning cultures.” Journal of Critical Realism 10.4 (2011): 527-542. Magni, L., Marchetti, G., & Alharbi, A. (2023). Learnable Theory & Analysis. Luiss University Press, Rome. Magni, L., Marchetti, G., & Alharbi, A. (in corso di pubblicazione). Learnable based Linguistics for Business Leaders. Luiss University Press, Rome.

(5)  Gli esorcismi linguistici sono definiti da Magni, Marchetti e Alharbi (in corso di pubblicazione) come l’accoppiamento di un sostantivo e di un aggettivo, che non appartengono a campi semantici congruenti e che insieme aspirano a neutralizzare/sottomettere rischi e mali incombenti – ad esempio Bosco Verticale, Prodotti Etici, ecc. 

(6)  La definizione e l’analisi delle metafore preposizionali, così come la loro rilevanza come ponte tra linguaggio, processi decisionali e comportamenti, si trovano in Magni, Marchetti e Alharbi 2023.